Brudd på en instruks er ikke ensbetydende med at det er en menneskelig feil

Vi hører ofte i media om menneskelige feil. Det er som regel en hendelse som skal forklares, eller bortforklares, og enten det er toppledere eller kommunikasjonssjefer så lander de ofte på at årsaken var menneskelig feil. De kan dokumentere at det står i deres kvalitetssystem hvordan en situasjon skal handteres, men den som utførte jobben fulgte ikke instruksen og derfor oppstod hendelsen.

En instruks sees på som en vanntett beskrivelse av en prosess. Dersom denne følges til punkt og prikke så blir alt riktig, men er det slik i praksis? Er den beskrevne instruksen den beste og den mest effektive måten å utføre oppgaven på?  Er de som skal utføre oppgaven opplært i prosessen? Er det et ansvarlig team som løpende utvikler instruksen? Er det etablert en kultur som skaper gode holdninger i organisasjonen? Har ledelsen løpende Coaching og opplæring av sine teamledere? Stiller man spørsmål om hvorfor en hendelse oppstår så vil man ofte komme frem til at systemet ikke er vanntett, selv om det foreligger en instruks.

De ansatte er ansvarlig for å opptre ansvarlig

I samfunnet generelt har vi et personlig ansvar for å leve et ansvarlig liv. I gamle dager hadde vi noe vi kalte moral, men dette er blitt et tabuord i vårt moderne samfunn. Likevel forsøker de fleste å gjøre de riktige tingene på en anstendig måte. Vi har jo myndighetspålagte regler, men selv om vi ikke hadde hatt en lov som sier at det er forbudt å begå tyveri, så ville sannsynligvis de aller fleste latt være å stjele fra andre. Dersom det oppstår en uønsket hendelse i samfunnet, løses dette ofte med at man endrer en regel eller utstede en ny. På denne måten kan man frigjøre seg for ansvaret for at hendelsen skjer på nytt. Da vil det i så fall bli en menneskelig feil, og i enkelte sammenhenger kan dette oppleves rimelig. Det finnes situasjoner i samfunnet hvor enkeltmennesker oppfører seg på en måte som skader fellesskapet for å oppnå egne fordeler, selv om årsaken til deres oppførsel svært ofte er samfunnsrelatert. Dersom man ikke er klar til å utstede en ny regel på sparket, så sier man gjerne at nettopp fordi dette kunne skje så har vi satt i gang et arbeid eller en komité for lang tid siden som snart vil komme med en konklusjon.

I en Lean-organisasjon er det et overordnet system og kultur som skal sikre respekt for mennesker og kontinuerlig forbedring. Skjer det en uønsket hendelse, så er dette en systemsvikt, da analyserer man hva som var årsaken til hendelsen og kommer frem til tiltak for at hendelsen ikke skal oppstå på nytt. Dette forhindrer naturligvis ikke at man forventer ansvarlige ansatte også i en Lean-organisasjonen, men dersom alle blir vist respekt og tillit og får mulighet til å utvikle sin egen (jobb)-situasjon og organisasjonen har gode prosesser og systemer for opplæring, oppfølging og tilrettelegging, så utvikles ansvarlige medarbeidere på alle plan.

Topplederen har ansvaret både for suksessene og feilene

Det er bare en person i en organisasjon som kan begå handlinger som kan defineres som menneskelige feil, og det er topplederen. Dersom en toppleder foretar beslutninger for å oppnå fordeler for seg selv eller sine nærmeste, fraskrive seg sitt ansvar for hendelser som er skjedd, eller på annen måte korrumpere organisasjonen, så er dette en menneskelig feil. Tilsvarende feil andre steder i organisasjonen er i prinsippet topplederens ansvar som ansvarlig for utvikling av organisasjonens kultur og arbeidsmåter, med nødvendig opplæring og motivasjon av medarbeidere på alle plan. Alle uønskede hendelser kan forklares med svikt i systemet for en lean-organisasjon med moderne ledelse. Toppledelse som går ut med forklaringer om at årsaken var menneskelig feil, uten samtidig å understreke sitt eget ansvar og hva de selv må gjøre, bortsett fra å innføre nye regler, viser at de ikke forholder seg til moderne ledelse og ikke forstår sin rolle som ansvarlig for et system som skal fungere og som skal forbedres hver dag. En hendelse som er skjedd eller en feil som er begått er det beste utgangspunkt enhver organisasjon har for reell læring. Hvorfor skjedde dette, hva må vi gjøre for at det ikke skjer igjen.

I en lean-organisasjon har medarbeiderne ledelsens tillit og støtte

Oktav prosessen vektlegger utvikling av kultur i en organisasjon med utgangspunkt i strategisk ledelse, og praktiske arbeidsmåter i denne utviklingen. En kultur som setter søkelys på respekt for mennesker og kontinuerlig forbedring. Dette er en arbeidsmåte som gir topplederen mulighet til å involvere hver enkelt ansatt i organisasjonen og utvikle et system over tid hvor menneskelige feil ikke er et begrep. Dette er moderne ledelse basert på lean prinsipper i praksis.

En effektiv organisasjon er basert på tillit, en medarbeider skal aldri risikere å få skylden for en hendelse som arbeidsgiveren har gjort seg skyldig i. Arbeidstakere skal vite at deres ledelse stiller opp for dem når de utfører sin jobb etter beste evne, og ikke bruker dem som syndebukk for å fraskrive seg sitt ansvar. Dette innebærer at ingen medarbeidere skal få skylden for feil som deres organisasjon har begått i en lean organisasjon.

Ønsker du å lese mer om dette? Boka OKTAV er en praktisk bok om hvordan du som organisasjon blir Lean og hvilke steg du må gå gjennom i den første fasen for å bygge opp en Lean-kultur og mobilisere organisasjonen til å starte sin egen Lean-reise med alle ansatte involvert.

Les mer om boka